L’ortodonzia è quella disciplina che studia le alterazioni del complesso dento-maxillo-facciale ed ha come obbiettivo quello di individuare precocemente la noxa patogena e di mettere in atto tutta una serie di procedure terapeutiche per ripristinare “in toto o in parte” l’equilibrio funzionale dell’apparato stomatognatico.
Apparato Stomatognatico
La bocca va osservata nella sua tridimensionalità e complessità:
essa è composta dai denti che, insieme all’osso che li sorregge, costituisce il complesso dento-alveolare, dalle basi ossee mascellare e mandibolare, dal sistema neuromuscolare e dall’articolazione temporo-mandibolare (ATM) – (Sistema Stomatognatico) –
Concorre all’espletamento di numerose importanti funzioni:
- Deglutizione
- Respirazione
- Fonazione
- Masticazione
Malocclusione e fattori favorenti
In presenza di fattori sfavorevoli genetici ed epigenetici (funzionali e locali) si può alterare il normale iter evolutivo sfociando così nell’instaurarsi della malocclusione.
Le alterazioni funzionali che possono nuocere al corretto sviluppo sono:
- abitudini viziate: onicofagia (rosicchiamento delle unghie) e lipsifagia (succhiamento delle labbra)
- interposizione linguale anteriore o laterale (deglutizione atipica o infantile)
- suzione del dito
- suzione del ciucco oltre il tempo dovuto (superiore ai 4 anni di età)
- alterazioni posturali
- respirazione orale (adenoiditi, tonsilliti, deviazioni del setto nasale, turbinati ingrossati, allergie)
- allattamento al seno prolungato
I fattori locali che possono determinare l’instaurarsi della malocclusione sono:
- avulsione (perdita) traumatica dei denti decidui (generalmente incisivi superiori)
- carie destruente (importanza della prevenzione)
- estrazione precoce di denti decidui (in assenza di adeguato mantenitore di spazio)
- perdita precoce di denti da latte (in assenza di adeguato mantenitore di spazio)
Appare determinante individuare quanto più precocemente la causa e stabilire il corretto Timing della disciplina ortodontica.
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TRATTAMENTO IN ETA’ EVOLUTIVA
Oggi la letteratura considera tra i “Gold Standard” dei trattamenti ortodontici proprio il trattamento ortodontico in età evolutiva.
L’ortodonzia condotta in età evolutiva deve identificare e correggere (totalmente, parzialmente o limitare l’aggravamento) le malocclusioni che se non trattate comportano, con la crescita residua, un progressivo sovvertimento che nella stragrande maggioranza dei casi sfocia in un aggravamento.
Quando intervenire?
Quindi bisogna chiedersi: QUANDO intervenire?
La valutazione di un paziente va fatta considerando gli “Indici di necessità di Trattamento”.
Cioè si devono identificare quei valori che permettono al clinico di capire quando è utile e vantaggioso iniziare la terapia.
Quali i problemi da individuare nel bambino?
Quali sono le problematiche ortodontiche che si possono incontrare nei soggetti in età evolutiva?
Essi rappresentano l’80% delle malocclusioni.
- Cross-bite mono e bilaterale
- Cross-bite anteriore
- Affollamento
- OVJ aumentato
- OVB aumentato (morso profondo)
- Morso aperto
L’osservazione in età precoce, circa 4-5 anni, permette al clinico di farsi un’idea della problematica e di chiedersi: quale sarà l’evoluzione di quanto osservato?
- Manterrà la malocclusione
- Peggiorerà la malocclusione
- O tenderà ad una parziale correzione?
Nella stragrande maggioranza dei casi la malocclusione andrà incontro ad un progressivo peggioramento.
Morso aperto
Morso Profondo
Morso crociato (cross bite) anteriore
Morso crociato (cross bite) monolaterale
Overjet aumentato
A questo punto si creerà la necessità di approfondire la diagnostica e di stabilire un adeguato Timig collaborativo genitore-paziente-dottore.
In quest’ottica occorre sollecitare i pediatri e fare screening clinico al fine di poter rendere utile e vantaggioso un trattamento ortodontico in età evolutiva.
Per cui tanto più il clinico si avvicina al tempo in cui si è instaurata la noxa patogena tanto più facile sarà la sua individuazione e un concreto trattamento mirato.
Tanto più tardivamente si osserva il bambino tanto più la malocclusione si sarà stabilizzata ed il corpo avrà messo in atto tutta una serie di adattamenti e compensi, che non permetteranno al clinico di avere una chiara visibilità della noxa patogena. In quest’ottica il trattamento sarà più complesso ed articolato
Cosa succede allora quando ci perdiamo questa finestra terapeutica?
Succede che si bruciano possibilità terapeutiche favorevoli, che se non sfruttate possono comportare in età adulta la risoluzione della malocclusione solo nella direzione chirurgica.
“Più il paziente è giovane più si può adattare la faccia agli obbiettivi terapeutici. Più il paziente è adulto più si devono adattare gli obbiettivi terapeutici alla faccia” (C.Gugino)
L’abilità dell’ortodontista è quella di trovare il giusto equilibrio tra la necessità di intervenire precocemente per ottimizzare la terapia senza dilatare i tempi di trattamento e perdere la collaborazione del bambino e della famiglia.
Naturalmente più il caso è grave maggiore controllo è richiesto sul grado di collaborazione. Tutti devono essere ben consapevoli fin dall’inizio della complessità del trattamento.
“In ortodonzia, indipendentemente dalla problematica clinica oggettiva, risulta determinante la collaborazione del paziente sia ai fini prognostici che terapeutici. In assenza di una adeguata collaborazione, non solo potrà essere vanificato l’intervento ortognatodontico, senza il perseguimento degli obiettivi terapeutici prefissati, ma possono altresì manifestarsi effetti indesiderati per l’integrità dei tessuti dento parodontali.” Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia” Ministero della Salute Gennaio 2018
Percorso del paziente
Il percorso cui deve sottoporsi il paziente per permettere al clinico di formulare un’adeguata diagnosi, si compone di alcuni semplici passaggi:
- Compilazione di una cartella clinica ortodontica
- Foto intraorali ed extraorali
- Impronte per lo sviluppo di modelli in gesso
- Radiografie (Ortopanoramica, Teleradiografia Latero-laterale, o ulteriori approfondimenti in base al tipo di gravità e della condizione clinica del paziente)
- Esame obiettivo intraorale ed extraorale
In considerazione dei molteplici fattori e variabili che concorrono all’instaurarsi dei diversi quadri di malocclusione, non risulta sempre possibile individuare un iter terapeutico standardizzato, ma occorre individualizzare il percorso e illustrare chiaramente il piano terapeutico ai familiari.
Tipologie di pazienti
Le tipologie di pazienti che si sottopongono a trattamento ortodontico sono così inquadrate:
- Bambino in dentizione decidua (il bambino presenta tutti i denti da latte)
- Bambino in dentizione mista (il bambino presenta sia denti decidui che denti permanenti: i denti permanenti (cioè quelli definitivi) saranno i quattro incisivi superiori e i quattro incisivi inferiori e i primi molari permanenti che compariranno per primi all’età circa di 6 anni e non cambiano alcun dente da latte)
- Soggetto adolescente (ha terminato la permuta (cioè il cambiamento) di tutti i denti decidui.
- Soggetto adulto.
In dentizione decidua si interviene quando si intercetta:
- Un indice di necessità di trattamento, per esempio: una inversione del morso anteriore (terza Classe) e in caso di asimmetrie.
- In presenza di abitudini viziate.
In tal caso la terapia sarà rivolta a risolvere l’abitudine viziata con trattamenti tipo:
- Logopedia
- Mioterapia
- Biofeedback
E i problemi dento-scheletrici con trattamenti:
- Funzionali
- Ortopedici
In dentizione mista si può intervenire
- ANCHE su problematiche Ortodontiche, quindi si agisce spostando i denti (in dentizione decidua non si fanno trattamenti ortodontici)
Nell’adolescente, in genere è un soggetto con crescita residua limitata o nulla, per cui l’intervento ortodontico sarà mirato e risolvere problematiche
- Dento-alveolari nei tre piani dello spazio
- E controllo delle abitudini viziate, tenendo ben presente che tanto più tardivamente viene intercettata l’abitudine viziata, tanto più sarà difficile riprogrammarla.
Nell’adulto la terapia deve essere intrapresa eseguendo una attenta valutazione diagnostica.
- La terapia sarà di tipo dento alveolare nei casi lievi e moderati
- Sarà di tipo chirurgico nei casi gravi.
Per il tuo bambino sarà un’esperienza divertente.
I VARI TIPI DI MALOCCLUSIONE CHE SI POSSONO MANIFESTARE
sono ben documentati in questo video:
In tutti i quadri clinici ogni volta che si completa la fase attiva di un ciclo terapeutico occorre stabilizzare la posizione ottenuta facendo uso di dispositivi di mantenimento temporanei o definitivi.
Trattamento in fasi:
Nell’età evolutiva il piano di trattamento attivo di svolge in uno o due fasi in base alla gravità del trattamento.
- La prima fase attiva, avviene in genere in una finestra temporale che può durare circa 1 anno massimo 1 anno e mezzo, a cui segue una
- fase passiva di contenzione temporanea. Questa stabilizzazione passiva del risultato ottenuto dura per tutto il periodo di permuta dei denti (per questo temporanea). È un dispositivo rimovibile che va portato solo la notte e necessita di controlli quadrimestrali o in base alle necessità del bambino, fino a fine permuta. Se il caso è semplice può non necessitare di una seconda fase, il che significa che la contenzione temporanea può anche diventare permanente, se il paziente decide di continuare a portarla. Se invece il caso clinico risulta essere medio-complesso, si rende necessaria la necessità di proseguire la terapia in una seconda fase attiva.
- La seconda fase attiva si identifica con quella dell’adolescente. La durata varia in base alla gravità del trattamento.
- A questa fase segue una contenzione che andrebbe portata almeno un anno.
“Relativamente alla “durata” dei risultati ottenuti, in termini di stabilità del trattamento”, in letteratura le opinioni risultano controverse. Il perseguimento di un buon equilibrio funzionale dovrebbe garantire il mantenimento nel tempo dei risultati ottenuti.”.” Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia” Ministero della Salute Gennaio 2018.
Questo è tanto più vero quanto più si è eseguito un trattamento in un paziente adulto.
Infatti in un soggetto adulto dopo la fase attiva è fortemente consigliabile una contenzione definitiva.
Contenzione
La contenzione può essere:
- Rimovibile (placchette, mascherine, byte)
- Fissa (splintaggio)
Lo splintaggio è un dispositivo fisso che viene posizionato nella zona retroincisiva, in genere inferiore, da canino a canino, e ha lo scopo di bloccare la posizione di questi denti.
Splintaggio (reteier) fisso
Placca di contenzione rimovibile
ALCUNI ESEMPI DI APPARECCHIATURE UTILIZZATE IN STUDIO:
QUAD-HELIX
ESPANSORE RAPIDO DEL PALATO E MASCHERA DI DELAIRE
BI-HELIX
FUNZIONI E PARTI DELL’APPARECCHIO FISSO
USO DELLE MINIVITI IN ORTODONZIA
L’ortodonzia ha fatto passi da gigante, oggi è possibile risolvere casi complessi o situazioni in cui si vuole intervenire su problematiche dentali in settori ben precisi, senza andare a posizionare dispositivi ortodontici in tutta la bocca.
Tutto questo grazie all’ausilio dei TADs (Temporary Anchorage Devices).
I TADs sono dispositivi di ancoraggio intraorali che vengono fissati temporaneamente alla struttura ossea della mascella o della mandibola, per fornire un ancoraggio diretto o indiretto per spostare i denti, e che vengono rimossi quando non servono più.
Si tratta di mini viti che non vanno incontro ad osteointegrazione, condizione che invece viene ricercata nel caso di riabilitazioni protesiche per sostituire un dente.
Tutto questo è permesso grazie alla loro alta biocompatibilità perché realizzate in lega Titanio.
MINI-PIN – Ancoraggio scheletrico in ortodonzia